การศึกษาก่อนปริญา

วัตถุประสงค์รายวิชา

1. นักศึกษาสามารถให้การประเมิน และทราบแนวทางในการเตรียมผู้ป่วยให้มีความพร้อมก่อนผ่าตัด
2. นักศึกษาทราบถึงหลักการในการให้การระงับความรู้สึกที่มีความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย ทั้งในแง่การเลือกวิธี ข้อดีและข้อจำกัดของวิธีต่าง ๆ
3. นักศึกษาสามารถสื่อสารกับผู้ป่วย และเพื่อนร่วมงานได้อย่างเหมาะสม
4. นักศึกษาสามารถตระหนัก และอธิบายถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดระหว่าง หรือหลังการระงับความรู้สึกที่เกี่ยวข้องในทางวิสัญญี และให้การรักษาที่เหมาะสมได้

การประเมินและเตรียมผู้ป่วยก่อนการระงับความรู้สึก

นักศึกษาจะมีโอกาสได้ร่วมประเมินและเตรียมผู้ป่วยกรณีที่มีความซับซ้อนมากขึ้น ก่อนผ่าตัดหรือกรณีผู้ป่วยที่มาเข้ารับการผ่าตัดที่ซับซ้อน ในหน่วยงานห้องผ่าตัดที่ทางภาควิชาจัดไว้ให้ขึ้นปฏิบัติงาน โดยนักศึกษาสามารถตรวจสอบรายชื่อผู้ป่วยที่เตรียมผ่าตัดได้จากระบบการจัดตารางผ่าตัดทางคอมพิวเตอร์ในห้องผ่าตัด นักศึกษาสามารถซักประวัติ ศึกษารายงานของผู้ป่วยสามัญและเยี่ยมเพื่อซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยตามความเหมาะสมได้ด้วยตนเองที่หอผู้ป่วยหรือติดตามแพทย์ประจำบ้านวิสัญญีไปเยี่ยมผู้ป่วย สำหรับผู้ป่วยพิเศษนั้น เมื่อไปที่หอผู้ป่วยแล้ว นักศึกษาควรแนะนำตัวและแจ้งวัตถุประสงค์ต่อเจ้าหน้าที่พยาบาลประจำหอผู้ป่วยก่อนศึกษารายงานผู้ป่วยที่แพทย์เจ้าของไข้ หรือแพทย์ประจำบ้านวิสัญญีได้บันทึกไว้แต่ไม่ต้องเข้าไปทำการซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วยในห้องผู้ป่วย ด้วยตนเอง แต่นักศึกษาสามารถทำการประเมินผู้ป่วยในห้องผ่าตัดร่วมกับอาจารย์ในช่วงเวลาที่ผู้ป่วยอยู่ในห้องรอการผ่าตัด

การร่วมดูแลผู้ป่วยที่มีความซับซ้อนมากขึ้นในระหว่างการระงับความรู้สึก

       นักศึกษาจะมีโอกาสได้ร่วมดูแลให้การระงับความรู้สึกผู้ป่วยหนัก ASA 3 ขึ้นไป หรือผู้ป่วยที่เข้ารับมาผ่าตัดใหญ่หรือการผ่าตัดที่มีความซับซ้อน มีผลรบกวนต่อระบบสรีรวิทยาของผู้ป่วย เช่น การผ่าตัดหลอดเลือดใหญ่ การผ่าตัดหัวใจ การผ่าตัดสมอง การผ่าตัดที่มีการเสียเลือดมาก การผ่าตัดในสภาวะฉุกเฉิน เป็นต้น ตามหน่วยงานห้องผ่าตัดที่นักศึกษาได้ขึ้นปฏิบัติงาน นอกจากนี้ นักศึกษาจะมีโอกาสได้เรียนรู้ เข้าใจหลักการทำงานและการแปลผลการติดตามการทำงานของระบบร่างกายต่างๆของผู้ป่วยทั้งโดยการใช้การตรวจวัดทางคลินิก (clinical monitoring) และการใช้อุปกรณ์ตรวจวัดทั้งแบบเป็นระยะๆและแบบต่อเนื่องทั้งชนิด noninvasive และ invasive monitoring ตามข้อบ่งชี้ของผู้ป่วยและการผ่าตัดนั้น ๆ

การติดตามผู้ป่วยหลังการผ่าตัด

       นักศึกษาควรศึกษาวิธีการติดตามดูแลผู้ป่วยหลังการระงับความรู้สึกและผ่าตัด ทั้งในห้องพักฟื้นและหอผู้ป่วย รวมถึงการระงับปวดที่เหมาะสม และอภิปรายร่วมกับอาจารย์หรือแพทย์ประจำบ้านผู้ดูแล

การเรียนรู้และร่วมการทำงานเป็นทีมในการดูแลผู้ป่วยในห้องผ่าตัด

       นักศึกษาจะได้เรียนรู้และมีส่วนร่วมในการทำงานเป็นทีมในการดูแลผู้ป่วยในระหว่างการผ่าตัดและหลังผ่าตัด ร่วมกับศัลยแพทย์ พยาบาลห้องผ่าตัด และพยาบาลห้องพักฟื้น

การประเมินอาจารย์ผู้สอนและการเรียนการสอน

นักศึกษาทำการประเมินการจัดการเรียนการสอน ประเมินอาจารย์ผู้ดูแล และให้ข้อเสนอแนะเพื่อให้ภาควิชานำไปปรับปรุงการจัดการเรียนการสอนนักศึกษาแพทย์ปี 6 รายวิชาเลือกเสรีวิสัญญีวิทยาคลินิกต่อไปในอนาคต

สิ่งที่ควรรู้ก่อนขึ้นปฏิบัติงาน

Monitoring in anesthesia

Monitor  แปลว่า  การเฝ้าระวังหรือการเตือน  เนื่องจากการให้ยาระงับความรู้สึกและการผ่าตัดอาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาของผู้ป่วยและมีผลรบกวนระบบการปรับตัวของร่างกาย  เช่น  กดการทำงานของระบบประสาท  ระบบไหลเวียน  ระบบหายใจและรีเฟล๊กซ์ป้องกันตัว ดังนั้นผู้ป่วยอาจตกอยู่ในภาวะอันตราย  ผู้ให้ยาระงับความรู้สึกจึงควรเฝ้าระวังผู้ป่วยตลอดเวลา  เพื่อทราบถึงปัญหาที่เกิดขึ้นและแก้ไขได้ทันท่วงที

การ monitor แบ่งตามระบบได้เป็น 5 ระบบ

1. Cardiovascular  system
2. Oxygenation
3. Ventilation
4. Body  temperature
5. Central  nervous  system

วิธี monitor แบ่งเป็น ไม่ใช้เครื่องมือ (non – equipment) ได้แก่  การดู  คลำ  เคาะ  ฟัง  และใช้เครื่องมือ (equipment)

1. Cardiovascular system ได้แก่

–  ดูสีผิวหนัง  ริมฝีปาก  เปลือกตา  ร่วมกับคลำอุณหภูมิผิวหนังจะบอกภาวะ hypoperfusion ของผิวหนังได้

–  คลำชีพจรช่วยบอกภาวะความดันเลือดปกติ  และภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ

–  ฟังด้วย stethoscope ในผู้ป่วยเด็กหรือผู้ใหญ่ที่ผนังทรวงอกไม่หนามาก  นิยมใช้ precordial  stethoscope คือติด chest piece ไว้บนทรวงอกที่ตำแหน่งซี่โครงช่องที่ 2 หรือ 3 ขอบซ้ายของกระดูกอก  สามารถฟังเสียงและจังหวะการเต้นของหัวใจได้ตลอดเวลาหรือใช้ esophageal stethoscope ซึ่งมีลักษณะเป็นท่อยาวใส่ลงในหลอดอาหารให้ปลายท่ออยู่ระดับเดียวกับหัวใจ  ใช้ฟังการเต้นของหัวใจได้ตลอดเวลาเช่นกัน

– วัดความดันเลือด โดยวิธี non-invasive ได้แก่  ใช้ arm cuff ร่วมกับ korotkoff sound,oscillometry, คลำชีพจร หรือใช้ automated non-invasive blood pressure monitoring machine ซึ่งสามารถตั้งเวลาให้เครื่องทำการวัดความดันโลหิตเป็นระยะเท่าที่ต้องการ  โดยทั่วไปควรวัดความดันโลหิตอย่างน้อยทุก 5 นาที  ระหว่างการให้ยาระงับความรู้สึก  หากต้องการติดตามความดันเลือดอย่างใกล้ชิดตลอดเวลา  นิยมทำ invasive blood pressure monitoring โดยสอดเข็มเข้าหลอดเลือดแดงและต่อเข้าเครื่องวัดความดันซึ่งจะแสดงความดันโลหิตตลอดเวลา

– การวัดความดัน เช่น CVP, PAP, PCWP ช่วยบอกภาวะของระบบไหลเวียนของผู้ป่วย

– ECG monitoring แสดงคลื่นไฟฟ้าหัวใจของผู้ป่วย  จะบอกถึงอัตราเร็ว จังหวะ และความผิดปกติอื่น ๆ  เช่น ภาวะหัวใจขาดเลือดได้ตลอดเวลา

– ปริมาณและลักษณะปัสสาวะจะบอกคร่าวๆ หากมีความผิดปกติของปริมาตรเลือดไปเลี้ยงไต เช่น  ภาวะพร่องน้ำ พร่องเลือด

2. Oxygenation

– ดูสีริมฝีปาก  เล็บว่าแดงดีหรือไม่

– เฝ้าดูอุปกรณ์และเครื่องดมยาสลบว่าทำงานปกติ  ได้แก่ ระบบ pipeline, pressure gauge,flowmeter, ข้อต่อต่าง ๆ, breathing system, mask, ความผิดปกติของ endotracheal tube เช่น หักงอ หรือหลุดรวมทั้งการเคลื่อนไหวของ anesthetic reservoir bag

– ใช้เครื่องมือตรวจวัดความเข้มข้นของออกซิเจนในก๊าซที่ผู้ป่วยหายใจเข้าหรือออก (FiO2 monitor)

– ดูสีเลือดผู้ป่วยในบริเวณผ่าตัด

– Pulse oximeter จะช่วยบอก oxygen saturation ของผู้ป่วยได้ตลอดเวลา

3. Ventilation

– ดูอุปกรณ์และเครื่องดมยาสลบเช่น การ monitor oxygenation และสีของ CO2 absorber

– ดูการเคลื่อนไหวของทรวงอกทั้ง 2 ข้าง

– ฟังเสียงหายใจเข้าออกบริเวณทรวงอก 2 ข้างเป็นระยะ  หรือฟังเสียงหายใจตลอดเวลาด้วย precordial หรือ esophageal stethoscope

– ดู pressure gauge ใน breathing circuit ซึ่งบอกถึง airway pressure

– เครื่องมือวัดความเข้มข้นของก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจตลอดเวลา (capnography) 

4. Body temperature

– คลำส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย

– วัดอุณหภูมิจากส่วนต่างๆ ของร่างกายด้วย temperature probe เช่นใน nasopharynx,

oropharynx, esophagus, rectum, axilla

นอกจากนี้ควร monitor ความลึกของการสลบ  โดยดูปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกายผู้ป่วย เช่น อัตราชีพจร ความดันโลหิต อัตราการหายใจ (กรณีหายใจเอง) น้ำตาไหล ขนาดรูม่านตา การเคลื่อนไหวของแขน ขา เป็นต้น  กรณีใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ  อาจใช้เครื่องวัดการทำงานของ neuromuscular  junction ร่วมด้วย

5. Central nervous system

กรณีที่ผู้ป่วยได้รับการทำ regional anesthesia  และไม่ได้รับยากดระบบประสาท  ควรสังเกตระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนแปลงไป

ยาต่าง ๆ ที่ใช้ในทางวิสัญญี มีดังนี้

1.)        Induction  agent :-pentothal, ketamine, propofol, etomidate

2.)        Muscle relaxant :-succinyl  choline, pancuronium, atracurium, vecuronium,  rocuronium, cis-atracurium (Nimbex)

3.)        Inhalation agent :- isoflurane, sevoflurane, desflurane

4.)        Narcotics :- morphine, pethidine, fentanyl

5.)        Anticholinergic drugs :-atropine

6.)        Anticholinesterase :-neostigmine (prostigmin)

7.)        Vasopressors :- noradrenaline (levophed) ephedrine

การเตรียมยาสำหรับการระงับความรู้สึก

       วิสัญญีพยาบาลประจำห้องผ่าตัดแต่ละห้องจะเป็นผู้เบิกกล่องยาประจำห้องแต่ละราย โดยนักศึกษาไม่ต้องเป็นผู้เตรียมยาข้างต้นเอง ยกเว้นในขณะปฏิบัติงานจะได้ฝึกเตรียมยาที่อาจารย์กำหนดให้ในผู้ป่วยแต่ละราย

Anesthetic drugs			ขนาด Syringe	ความเข้มข้น	หมายเหตุ
	มก./กก.	Route
1.Pentothal                Ketamine     Propofol   Midazolam	3-5 1-2 5-10 2-3 0.05-0.1	IV IV IM IV IV	10 มล. 2 มล. 5 มล. 10 มล. 2 มล.	25 มก./มล. 50 มก./มล.   10 มก./มล. 5 มก./มล.	สำหรับใช้ร่วมกับ neostigmine
2.Succinylcholine    Pancuronium    Atracurium        Vecuronium	1-2 0.08-0.1 0.3-0.6     0.08-0.1	IV IV IV.     IV	5 มล. 2 มล. 5 มล.     5 มล.	25 มก./มล. 2 มก./มล. 10 มก./มล ไม่เจือจางเพราะฤทธิ์ยาจะเสื่อม 1 มก./มล.
3. MAC isoflurane 1.2 MAC  sevoflurane 1.7
4.  Morphine   Fentanyl   Pethidine	0.1-0.2 1-3 มคก./กก. 1-2	IV IV IV	10 มล. 2 มล. 5 มล.	1 มก./มล. 50 มคก./มล. 10 มก./มล.
5. Atropine	0.02-0.04	IV	2 มล.	0.6 มก./มล.
6.  Neostigmine 7.  Ephedrine  bolus	0.04-0.08 5-10 มก.	IV IV	2 มล. 5 มล.	2.5 มก./มล.
8.  Levophed  bolus 9. Cis-atracurium	4-10 มคก. 0.05-0.15	IV IV	10 มล. 5 มล.	2 มก./มล.

การเตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อหายใจและเครื่องดูดเสมหะ

–   เตรียม laryngoscope ขนาดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยให้อยู่ในสภาพที่ใช้งานได้ทันที  คือ ขั้วหลอดไฟติดแน่น  ไฟติดสว่าง  ด้าม laryngoscope ไม่หลวม

–  เตรียม orotracheal  tube พร้อม slip joint ผู้ใหญ่ชาย เบอร์ 7.5, 8 ผู้หญิงเบอร์ 7.0, 7.5 หรือ 6.5 สำหรับหญิงตั้งครรภ์

–  เตรียม mask ขนาดเบอร์ 3, 4

–  เตรียม oropharyngeal airway เบอร์ 3, 5 และ nasopharyngeal airway เบอร์ 7.0, 7.5, 8

–  เตรียม Magill’s forceps

–  เตรียม stylet ใส่ไว้ในท่อหายใจขนาดเล็ก (เบอร์ 7) ในกรณีฉุกเฉินจากปัญหาการใส่ท่อหายใจลำบาก

–   อุปกรณ์อื่น เช่น K-Y jelly, syringe สำหรับ blow cuff, plaster ติดท่อหายใจ

–  Stethoscope เพื่อฟังปอด

–  Suction catheter เบอร์ 14, 16

การเตรียมเครื่องดูดเสมหะ

       จะต้องเตรียมต่อเครื่องดูดเสมหะกับ vacuum pipeline หรือปลั๊กไฟ (แล้วแต่การทำงานของ suction แต่ละชนิด) ต่อสาย suction และ suction catheter ให้พร้อมและทดสอบการทำงานก่อนเริ่มดมยาสลบทุกครั้ง

ลักษณะเฉพาะในการปฏิบัติงานที่ห้องผ่าตัดหน่วยงานต่าง ๆ

1. Orthopedic surgery

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกสยามินทร์ชั้น 3

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– spinal anesthesia (มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง)

– peripheral nerve block (สังเกตการณ์)

– massive blood loss surgery เช่น การผ่าตัด spine หลายระดับ, tumor

– การผ่าตัดแบบ urgency เช่น hip fracture surgery ในผู้ป่วยสูงอายุ

2. Cardio vascular thoracic (CVT) surgery

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกสยามินทร์ชั้น 4

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– การระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัดหัวใจ ปอด aorta

– การแทง arterial line, central venous catheter (สังเกตการณ์)

– การแปลผลค่าทางระบบไหลเวียนเลือดต่างๆโดยใช้ invasive monitoring เช่น arterial blood pressure, central venous pressure เป็นต้น

– การทำงานของ heart lung machine           

3. Pediatric surgery

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกสยามินทร์ชั้น 5

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– การทำ airway management ในผู้ป่วยเด็ก เช่น mask ventilation, tracheal intubation (มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง)

– การแทง iv ในผู้ป่วยเด็ก (มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง)

– การประเมินและเตรียมผู้ป่วยเด็กที่มาเข้ารับการผ่าตัด

– การให้สารน้ำ/เลือด/ส่วนประกอบของเลือดระหว่างผ่าตัดในผู้ป่วยเด็ก

4. Eye surgery

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกสยามินทร์ชั้น 3

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– การระงับความรู้สึกในผู้ป่วยเด็กและผู้ป่วยสูงอายุ

– การทำ airway management ในผู้ป่วยเด็ก เช่น mask ventilation, tracheal intubation ( +/- มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง)

– การแทง iv ในผู้ป่วยเด็ก (+/- มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง)

– การประเมินและเตรียมผู้ป่วยเด็กที่มาเข้ารับการผ่าตัด

– การระงับความรู้สึกในผู้ป่วยที่มาผ่าตัดตา               

5. Neurosurgery

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกสยามินทร์ชั้น 4

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– การระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัดสมอง, spine

– การแทง arterial line, central venous catheter (สังเกตการณ์)

– การแปลผลค่าทางระบบไหลเวียนเลือดต่างๆโดยใช้ invasive monitoring เช่น arterial blood pressure, central venous pressure เป็นต้น

– การดูแลจัดท่าผู้ป่วยที่ซับซ้อนเพื่อให้ผ่าตัดได้สะดวก 

6. Trauma surgery

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกอุบัติเหตุชั้น 1

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– การดูแลให้การระงับความรู้สึกผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉินที่มารับการผ่าตัดด่วน

– การดูแลผู้ป่วยที่มีการเสียเลือดมาก (massive blood loss) อย่างปลอดภัย 

7. ENT surgery

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกสยามินทร์ชั้น 4

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาทางเดินหายใจส่วนบน เช่น mass ในทางเดินหายใจ, thyroid gland ขนาดใหญ่, upper airway obstruction

– การดูแลผู้ป่วยที่มาเข้ารับการเจาะคอแบบฉุกเฉิน

– difficult airway management  

8. General  surgery  

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกสยามินทร์ชั้น 5

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– การระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัดในช่องท้อง เช่น colorectal surgery, hepatobiliary surgery

– การระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัด laparoscopic surgery

– การระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัด abdominal aorta ทั้งแบบเปิดช่องท้องและ endovascular surgery รวมถึงการผ่าตัด  peripheral vascular surgery เช่น AV fistula, vascular bypass

– spinal anesthesia (มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง)

– epidural anesthesia (สังเกตการณ์)

– brachial plexus block และ peripheral nerve block อื่นๆ (สังเกตการณ์)

– การแทง arterial line, central venous catheter (สังเกตการณ์) และการแปลผล

9. Obstetric-Gynecology surgery

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกพระศรีชั้น 4, 5

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– การระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัด laparoscopic surgery

– การระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัดคลอด

– spinal anesthesia (มีโอกาสได้ทำด้วยตนเองในผู้ป่วยนรีเวช และสังเกตการณ์ในผู้ป่วยผ่าตัดคลอด)

– epidural anesthesia (สังเกตการณ์)

10. Plastic surgery

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกสยามินทร์ชั้น 4

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– การระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัด reconstructive surgery ในตำแหน่งต่างๆ

– spinal anesthesia (มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง)

– การทำ airway management ในผู้ป่วยเด็ก เช่น mask ventilation, tracheal intubation ( +/- มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง)

– การแทง iv ในผู้ป่วยเด็ก (+/- มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง)

– การประเมินและเตรียมผู้ป่วยเด็กที่มาเข้ารับการผ่าตัด          

11. Uro-surgery

สถานที่ปฏิบัติงาน: ห้องผ่าตัดตึกสยามินทร์ชั้น 5

 โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

–  การระงับความรู้สึกสำหรับการผ่าตัดทางเดินปัสสาวะ

– การระงับความรู้สึกในผู้ป่วยเด็กและผู้ป่วยสูงอายุ

– spinal anesthesia (มีโอกาสได้ทำด้วยตนเอง)

– epidural anesthesia (สังเกตการณ์)

– การดูแลจัดท่าผู้ป่วยที่ซับซ้อนเพื่อให้ผ่าตัดได้สะดวก 

12. GI-Scope

สถานที่ปฏิบัติงาน: ศุนย์ส่องกล้องทางเดินอาหารวีกิจ วีรานุวัตน์ ตึก 84 ปี ชั้น 3

โอกาสการเรียนรู้ที่จำเพาะกับหน่วยงาน:

– การประเมินผู้ป่วยก่อนการระงับความรู้สึกอย่างมีประสิทธิภาพในระยะเวลาสั้นๆ

– การแทง iv

– การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับ sedation ทุก level ตั้งแต่ mild sedation ถึง general anesthesia อย่างปลอดภัย

– การฝึกทักษะในการเปิดทางเดินหายใจด้วยมือและ airway adjunct ต่างๆ