Placental Accreta Spectrum (PAS)
รศ. นพ.ปวิตร สุจริตพงศ์
ภาควิชาสูติศาสตร์ – นรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ม.มหิดล
Placental Accreta Spectrum (PAS) เป็นภาวะที่รกเกาะติดผิดปกติฝังแน่นกับผนังมดลูก ซึ่งอาจฝังลึกจนแยกออกได้ยากหลังคลอด ทำให้เกิดการตกเลือดอย่างรุนแรง เป็นภาวะที่มีอันตรายสูงต่อทั้งมารดาและทารก
สาเหตุและพยาธิสรีรวิทยา
ภาวะนี้เกิดจากการขาดชั้น decidua basalis ที่กั้นระหว่างรกกับกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้ส่วนของรกที่ยื่นออกไปฝังตัวที่ผนังมดลูก( placental villi ) สามารถแทรกเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกได้โดยตรง ทำให้รกเกาะกับผนังมดลูกแน่นกว่าปกติ ระดับความรุนแรงของ PAS จึงขึ้นอยู่กับความลึกของการแทรกซึมของ placental villi
สหพันธ์สูตินรีเวชวิทยานานาชาติ (FIGO) ได้จำแนกความรุนแรงของ PAS เป็น 3 ระดับ ดังนี้
Placenta accreta (Grade 1) : Villi ของรกแทรกผ่านชั้น decidua basalis แต่ยังไม่ถึงกล้ามเนื้อมดลูก (myometrium)
Placenta increta (Grade 2) : Villi ของรกแทรกเข้าสู่ชั้นกล้ามเนื้อมดลูก(myometrium)
Placenta percreta (Grade 3) : Villi ของรกแทรกทะลุผ่านกล้ามเนื้อมดลูกถึงชั้นเยื่อหุ้มมดลูก (uterine serosa) หรืออวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะ
Grade 3A: ทะลุถึงเยื่อหุ้มมดลูก (serosa)
Grade 3B: ลุกลามถึงกระเพาะปัสสาวะ
Grade 3C: ลุกลามถึงอวัยวะอื่น เช่น ลำไส้
บทสรุป: อนาคตของการดูแลสุขภาพ
ปัจจัยเสี่ยง
• หญิงตั้งครรภ์เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน ยิ่งผ่าตัดคลอดหลายครั้งยิ่งมีความเสี่ยงมากขึ้น
• การผ่าตัดมดลูกครั้งก่อน เช่น การผ่าตัดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (myomectomy)
• การขูดมดลูกหลายครั้ง
• รกเกาะต่ำ (placenta previa)
• มารดามีอายุมาก
อาการและการวินิจฉัย
ส่วนใหญ่ไม่มีอาการชัดเจนก่อนคลอด แต่แพทย์สามารถสงสัยภาวะ PAS ได้จากการซักประวัติหาความเสี่ยง และ
การตรวจด้วยเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตราซาวด์) โดยพบลักษณะต่าง ๆ เช่น ขาดชั้นโปร่งเสียง ( hypoechoic zone ) ระหว่างรกกับมดลูก มีช่องเลือด (lacunae) ในเนื้อรก รกมีการยื่นออกนอกขอบมดลูก
ในบางกรณีอาจใช้การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) เพื่อช่วยประเมินความรุนแรงและการลุกลามของรก ก่อนวางแผนการรักษา
หลักการสำคัญ คือ การเตรียมทีมสหสาขาวิชาชีพ (multidisciplinary team) ได้แก่ สูตินรีแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะ แพทย์โลหิตวิทยา และธนาคารเลือด
เวลาที่เหมาะสมในการผ่าคลอด ควรเป็นการคลอดวางแผนล่วงหน้า โดยทั่วไปมักแนะนำเป็น ช่วง late preterm เช่น 34+0 ถึง 36+6 สัปดาห์ ถ้าพยาธิสภาพรุนแรงมักให้คลอดที่อายุครรภ์ 34–35 สัปดาห์
การรักษาแบบมาตรฐาน คือ การผ่าตัดคลอดและตัดมดลูกพร้อมรก (cesarean hysterectomy with placenta in situ) เพื่อป้องกันการตกเลือด
กรณีเลือกเก็บมดลูกไว้ (conservative management) อาจทำในรายที่มีความต้องการมีบุตรอีก แต่ต้องอยู่ภายใต้การดูแลใกล้ชิดและพิจารณาในรายที่ความรุนแรงต่ำ
ในอดีตการรักษา PAS ถือเป็นการผ่าตัดที่ยากมาก ต้องมีการเตรียมพร้อมอย่างมาก มีการทำหัตถการทางรังสีวิทยา เพื่อใส่ตัวอุดหลอดเลือดมดลูก (uterine artery embolization) ก่อนทำการผ่าคลอด ต้องจองหออภิบาล(ICU) หลังผ่าตัด ต้องจองเลือดและใช้เลือดขณะผ่าตัดเป็นจำนวนมาก มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนสูง ทั้งการตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรง ภาวะช็อกจากการเสียเลือด การบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะหรืออวัยวะข้างเคียง การติดเชื้อหลังคลอดและภาวะลิ่มเลือดอุดตัน
ปัจจุบันภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา ได้จัดตั้งทีมสหสาขา เพื่อดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ PAS โดยมีแพทย์ผ่าตัดที่มีความเชี่ยวชาญสูง มีเทคนิคการผูกหลอดเลือดแดงใหญ่ที่ไปเลี้ยงมดลูก ( Bilateral internal iliac artery ligation) มีการวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงและการตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าอย่างแม่นยำ ทำการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ PAS ประสบความสำเร็จมากกว่า 100 ราย เกิดภาวะแทรกซ้อนต่ำ ไม่มีมารดาเสียชีวิต เสียเลือดน้อย อัตราการใช้เลือดน้อย หลังผ่าตัดไม่ต้องเช้าหออภิบาลผู้ป่วยหนัก
บทสรุป
Placental Accreta Spectrum เป็นภาวะที่มีความเสี่ยงสูง เหมือนฝันร้ายที่สูติแพทย์ทุกคนไม่อยากพบเจอ แต่เราสามารถลดอัตราป่วยและเสียชีวิตของมารดาได้หากได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องตั้งแต่ระยะก่อนคลอด และเตรียมการผ่าคลอดโดยทีมแพทย์ที่มีประสบการณ์ในโรงพยาบาลที่พร้อมด้านสูติกรรมศัลยกรรม รังสีวินิจฉัยและโลหิตวิทยา
