การระบุตัวผู้ป่วย
(Patient Identification)

ความเป็นมา
การระบุตัวผู้ป่วย (Patient Identification) เป็นกระบวนการหนึ่งที่มีความสำคัญในทุกกิจกรรมของการบริการพยาบาล และต้องกระทำทุกขั้นตอน โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนการให้ยา การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด การเจาะเลือด จองเลือดหรือเก็บสิ่งส่งตรวจ และก่อนทำการรักษาหรือทำหัตถการ เพื่อให้การดูแลรักษาพยาบาลได้ถูกต้อง ถูกบุคคล ผู้ป่วยได้รับความปลอดภัย

จากสถิติที่ผ่านมา ในปี พ.ศ.2559 งานการพยาบาลสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา มีอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนเรื่องการระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด จำนวน 13 ครั้ง ได้แก่ การส่งทารกแก่มารดาผิดคน ติด Duo band ทารกแรกเกิดผิดสี เจาะเลือด / จองเลือดผิดคน ติดสติ๊กเกอร์ผิดคน บันทึกข้อมูลการคลอดผิดคน รายงานผล MB ทารกแรกเกิดผิดคน สาเหตุที่ทำให้เกิดความผิดพลาด ได้แก่ การไม่ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติงานที่มีอยู่ ความประมาทหรือเชื่อมั่นในตัวเองมากเกินไปทำให้ไม่มีการตรวจเช็คซ้ำ การไม่ตระหนักถึงความสำคัญหรือผลกระทบที่อาจเกิดขึ้น ซึ่งเหตุการณ์เหล่านั้นมีโอกาสที่จะเกิดความคลาดเคลื่อนในระดับที่สูงขึ้นจนเป็นผลเสียถึงขั้นเป็นอันตรายต่ออวัยวะหรือชีวิตของผู้ป่วยได้ และอาจส่งผลกระทบต่อความเชื่อมั่นศรัทธา ความไว้วางใจของผู้รับบริการ ตลอดจนชื่อเสียงภาพลักษณ์ขององค์กร

วัตถุประสงค์
1. เพื่อใช้แนวคิดตื่นรู้ (Situation awareness) เป็นตัวกระตุ้นให้บุคลากรพยาบาลตระหนักถึงความสำคัญและผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นจากการระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด
2. เพื่อให้บุคลากรมีการใช้กลยุทธ์การจัดการความรู้ (Siriraj Link-Share-Learn) กระบวนการจัดการความรู้ (ระบุ ค้นหา แลกเปลี่ยนเรียนรู้ รวบรวม เรียบเรียง/ต่อยอดความรู้ในการทำงาน ตลอดจนเผยแพร่ แบ่งปัน และจัดเก็บเป็นคลังความรู้ของคณะฯ ที่พร้อมใช้งาน) ในเรื่อง การระบุตัวผู้ป่วย มาใช้ในการปฏิบัติงานเพื่อลดอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาดและทำให้เกิดความปลอดภัยสูงสุดแก่ผู้ป่วย

ตัวชี้วัดและเป้าหมาย
1. อัตราบุคลากรพยาบาลระดับหัวหน้าเวรและพยาบาลจบใหม่ได้รับการอบรมการใช้แนวคิดตื่นรู้ (Situation awareness) เรื่องการระบุตัวผู้ป่วย >80 %
2. จำนวนสาระความรู้เรื่อง การระบุตัวผู้ป่วยอย่างน้อย 2 เรื่อง/ปี
3. จำนวนอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาดระดับ D ขึ้นไป = 0 ครั้ง