ถอดบทเรียนการประชุมวิชาการ HA National Forum ครั้งที่ 21
ภายใต้หัวข้อ Enhancing TRUST in Healthcare
เรื่อง “การเรียนรู้จากอุบัติการณ์”
วันพุธที่ 17 มีนาคม 2564 เวลา 13.00 – 14.30 น.
การถ่ายทอดสดด้วยสัญญาณภาพ/เสียง ผ่านระบบ online network
วิทยากร
นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล
ผู้ทรงคุณวุฒิ สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)
รศ. พญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี
ทุก ๆ องค์กร การดำเนินงานในแต่ละวันอาจเผชิญกับเหตุการณ์ไม่คาดคิด ทั้งเรื่องเล็กไปจนถึงเรื่องใหญ่ที่มีรายงานอุบัติการณ์ ซึ่งตัวผู้ปฏิบัติงานจะมีกระบวนการเรียนรู้อย่างไร เพื่อไม่ให้เกิดความผิดพลาดซ้ำ อุบัติการณ์นับเป็นอีกหนึ่งบทเรียนที่ทำให้ผู้ปฏิบัติสามารถนำมาเรียนรู้ร่วมกัน เพื่อป้องกันการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์
รศ. พญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา ได้แลกเปลี่ยนประสบการณ์ที่เชื่อมโยงกับมาตรฐาน HA โดยนำเสนอให้เห็นบันได 4 ขั้นของ HA โดยบันไดขั้นที่ 1 เป็นการเรียนรู้จาก 12 กิจกรรมทบทวน มุ่งเน้นการดักจับและจัดการความเสี่ยง บันไดขั้นที่ 2 เรียนรู้อย่างมีเป้าหมายมากขึ้น เชื่อมโยงกับ 3P (Purpose Process Performance) ผ่านการแก้ไขปรับปรุงอย่างมีเป้าหมายชัดเจนตามมาตรฐาน HA บันไดขั้นที่ 3 การได้รับรอง HA เรียนรู้มาตรฐานและทำการประเมินตนเองสู่วัฒนธรรมคุณภาพและความปลอดภัย บันไดขั้นสุดท้าย บันไดสู่ความเป็นเลิศ AHA TQC/TQA การทำงานมีผลงานที่ดีขึ้น เป็น Best Practice ซึ่งในแต่ละสถานพยาบาลสามารถเรียนรู้ได้ตามลำดับขั้นของโรงพยาบาลนั้น ๆ นอกจากนั้น การเรียนรู้จากอุบัติการณ์เชื่อมโยงกับพื้นที่พัฒนา 4 วง (ระบบงาน หน่วยงาน ผู้ป่วย และองค์กร) ซึ่งบุคลากร ผู้บริหาร สามารถเรียนรู้อุบัติการณ์ที่เกี่ยวข้องใน 4 วง ดังล่าว เพื่อนำมาพัฒนาองค์กร สำหรับการเรียนรู้จากอุบัติการณ์นั้น ย่อมเชื่อมโยงกับความเสี่ยง ตั้งแต่การระบุความเสี่ยง นำอุบัติการณ์ที่พบมากำหนดเป็นความเสี่ยงสำคัญเพื่อจัดทำทะเบียนความเสี่ยง สุดท้ายเป็นการทบทวนอุบัติการณ์ ติดตามตัวชี้วัดการดำเนินการ สำหรับในการทำพัฒนาคุณภาพนั้นใช้หลักการเรียนรู้จาก 3P (Purpose Process Performance) เข้ามาเชื่อม เพื่อสุดท้ายเกิดเป็นวัฒนธรรมคุณภาพ ความปลอดภัย และเป็นองค์กรแห่งการเรียนรู้….
นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล ได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้เชื่อมโยงมาตรฐาน HA กับการจัดการอุบัติการณ์ โดยในการรายงานอุบัติการณ์นั้น ควรรายงานเมื่อระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ที่ B-I ซึ่ง B-D เป็นเหตุการณ์ที่เกิดความผิดพลาด แต่ยังไม่อันตรายกับผู้ป่วย E-I เกิดอันตรายกับผู้ป่วย และถึงขั้นเสียชีวิตในระดับ I สำหรับกระบวนการทำ RCA นั้น ควรเริ่มจากการวินิจฉัยโรคที่ชัดเจน ดูความสัมพันธ์กับอาการของผู้ป่วย ถ้าเกิด Adverse event ให้ดู Patient harm ว่ามีความรุนแรงระดับใด อะไรคือ error แต่ถ้าไม่เป็น Adverse event อะไรคือ error รุนแรงระดับใด โดยในการทำ RCA นั้น สิ่งสำคัญคือการหาข้อมูลประกอบจากแหล่งข้อมูลต่าง ๆ ให้มากที่สุด ผลการวิเคราะห์อุบัติการณ์ในเรื่องคล้าย ๆ กัน ความเห็นจากผู้เชี่ยวชาญ คู่มือปฏิบัติงาน ข้อมูลจาก internet และข้อมูลจากผู้อยู่ในเหตุการณ์ โดยมีตัวอย่างตัวช่วยในการวิเคราะห์ปัจจัยก่อเหตุ โดย นพ.อนุวัฒน์ ได้ปรับ Canadian Incident Analysis Framework มาประยุกต์ใช้ เรียกว่า Constellation Diagram เริ่มต้นจากมองว่า เกิดอะไรขึ้น เป็นอุบัติการณ์อะไร มีผลอย่างไร ตัวผู้ป่วยมีระบบอะไรรองรับ ผู้ปฏิบัติงานได้รับการฝึกอบรมหรือไม่ มีทีมทำงานไหม รูปแบบการทำงานเป็นอย่างไร มีเครื่องมือพร้อมหรือไม่ สิ่งแวดล้อม และนโยบายองค์กร เป็นอย่างไร โดยทุกปัจจัยมีความสัมพันธ์เชื่อมโยงกัน ซึ่งนำไปสู่การพัฒนาปรับปรุงอย่างบูรณาการร่วมกัน….
อ่านบทความฉบับเต็มได้ที่ >> การเรียนรู้จากอุบัติการณ์ (150 downloads )
ผู้บันทึกบทเรียน
นางสาวปารวี สยัดพานิช
งานจัดการความรู้ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล