ถอดบทเรียนการประชุมวิชาการประจำปี HA National Forum ครั้งที่ 23
Synergy for Safety and Well-being (ผนึกกำลังเพื่อความปลอดภัยและสุขภาวะ)
เรื่อง “2P-Safety Goals กับมาตรฐานสำคัญจำเป็นเพื่อความปลอดภัยของทุกคน”
วันพุธที่ 15 มีนาคม 2566 เวลา 13.00 – 14.30 น.
ณ ห้องสัมมนา Sapphire 204 ศูนย์การประชุม IMPACT FORUM เมืองทองธานี
วิทยากร
นพ.สุรชัย ปัญญาพฤทธิ์พงศ์ (ผู้เยี่ยมสำรวจสรพ.)
อ.เรวดี ศิรินคร (ผู้เยี่ยมสำรวจสรพ.)
น.อ.หญิง ภัคภร โลจนะวงศกร (รพ.ภูมิพลฯ)
มาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัยที่เน้นย้ำให้ความสำคัญมี 9 ประเด็น (ประกาศ 1 เมษายน 2563 เป็นต้นไป) ที่ผ่านมาพบว่าด้านความปลอดภัยอื่น ๆ ทำได้ดี แต่มีประเด็นเกี่ยวกับข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรคที่ยังไม่ชัดเจน ส่วนประเด็นอื่น ๆ ยังมี Variation อยู่บ้าง โดยประเด็นมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย 9 ประเด็น
โดยกระบวนการเก็บข้อมูลต่าง ๆ เกี่ยวกับความปลอดภัยควรได้รับความร่วมมือจากทุกหน่วยงาน ไม่ใช่เฉพาะหน่วยงานบริหารจัดการความเสี่ยง (RM) และการดำเนินการเกี่ยวกับ 2P safety ไม่ควรทำเป็นกิจกรรม แต่ควรคำนึงถึงความเป็นคุณค่า ความปลอดภัยซึ่งเป็นสิ่งที่ต้องดำเนินการก่อนที่จะเกิดเหตุการณ์ความไม่ปลอดภัยขึ้น แต่ถ้าเราป้องกันทุกเรื่อง จะใช้ต้นทุนมาก และอาจไม่คุ้มค่ากับผลลัพธ์ แต่ถ้าป้องกันน้อยเกินไป ก็ไม่ดี เพราะอาจเกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดีขึ้นได้ เช่น หากโรงพยาบาลไม่เคยเกิดเหตุการณ์ไฟไหม้ เราจะไม่ทำแนวทางป้องกันก็ไม่ได้ เพราะฉะนั้นต้องมีการคัดเลือกประเด็นที่จะป้องกันความเสี่ยงให้เหมาะสม
AE เป็นคนละคำกับคำว่า Errors เพราะ Errors เป็นสาเหตุของการเกิด AE ตัวอย่างประเด็นความเสี่ยง เช่น การเกิดความผิดพลาดในการจัดยา เมื่อค้นหาสาเหตุพบว่าเกิดจากเภสัชกรอ่านลายมือแพทย์ไม่ชัดเจน โรงพยาบาลจะมีแนวทางอย่างไรในการป้องกันความเสี่ยงดังกล่าว ซึ่งควรมีการปรับระบบการสั่งยา
ต่าง ๆ โดยใช้ระบบคอมพิวเตอร์หรือไม่ เพื่อให้เกิดความชัดเจนในการสั่งยา เวลาทำ RCA ต้องวิเคราะห์ให้ถึงรากของปัญหาที่แท้จริง เพื่อนำข้อมูลมาประกอบการตัดสินในการเปลี่ยนแปลงระบบให้เหมาะสม หรือเหตุการณ์ Near miss (เกือบจะเกิดความผิดพลาด แต่ยังไม่เกิด) เช่น ถ้าเกิดเหตุการณ์ผู้ป่วยสะดุดลื่นเกือบล้มในห้องน้ำเพราะมีน้ำเลอะพื้น การแก้ไขต้องทำอย่างไร ต้องทำให้ห้องน้ำแห้งตลอดเวลา จะทำได้หรือไม่ เราต้องคิดหาวิธีการแก้ไขปัญหาที่เหมาะสมตามบริบท
อ่านบทความเพิ่มเติมได้ที่ >> 2P-Safety Goals กับมาตรฐานสำคัญจำเป็นเพื่อความปลอดภัยของทุกคน (74 downloads )
ผู้บันทึกบทเรียน
นางสาววิจิตรา นุชอยู่
งานจัดการความรู้ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล
