บทเรียนการประชุมวิชาการประจำปี HA National Forum ครั้งที่ 24Growth Mindset for Better Healthcare System
(ระบบบริการสุขภาพที่ก้าวหน้า ด้วยกรอบความคิดที่กว้างไกล)
เรื่อง “Learn from mistake เปลี่ยนบทเรียนจากความผิดพลาดให้เป็นพลังสรรค์สร้างความปลอดภัย”
วันพุธที่ 14 มีนาคม 2567 เวลา 08.30 – 10.00 น.
ณ ห้องสัมมนา Sapphire 205 ศูนย์การประชุม IMPACT FORUM เมืองทองธานี

วิทยากรร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้
นพ.สมจิตร ชี้เจริญ (ผู้เยี่ยมสำรวจ)
ภญ.วิชชุนี พิตรากูล (โรงพยาบาลสมุทรสาคร)
นพ.วันฉัตร ชินสุวาเทย์ (โรงพยาบาลบางจาก)
อ.ดวงกมล นำประทีป (สรพ.)

นพ.สมจิตร ชี้เจริญ กล่าวถึงอุบัติการณ์การให้ยาผิด ว่าเป็นความผิดพลาดที่ทุกท่านต้องเรียนรู้ ซึ่งการเรียนรู้จากความผิดพลาดถือเป็น Growth mindset อย่างหนึ่ง โดยเป็นเรื่องที่ฝึกและสร้างขึ้นได้ ไม่ใช่สัญชาตญาณ เมื่อเกิดเหตุการณ์วิกฤตขึ้นทักษะที่ต้องมีคือ Crisis management, Discloser communication technic, Victim management รวมถึง RCA & Safety design ซึ่งเป็นเรื่องสำคัญอย่างมาก อีกทักษะที่สำคัญคือ Leadership Mindset in Crisis management เป็นทักษะในการสื่อสาร ตัดสินใจ และจัดการกับภาวะวิกฤตของผู้นำหรือผู้บริหาร

นพ.วันฉัตร ชินสุวาเทย์ ยกตัวอย่างเรื่องการเรียนรู้จากความผิดพลาด จากอุบัติการณ์ให้ยาผิดพลาดในโรงพยาบาล โดยทันทีที่ได้รับเรื่องว่ามีอุบัติการณ์เกิดขึ้น เรื่องแรกที่นึกถึงคือ การทำให้ผู้ป่วยปลอดภัย มาเป็นอันดับแรก จากนั้นจึงหาสาเหตุว่าเกิดอะไรขึ้น ก่อนที่จะสื่อสารกับญาติและผู้เกี่ยวข้องเพื่อไม่ให้เกิดความขัดแย้งเพิ่มมากขึ้น เรียกว่าเป็นการตั้งสติ และตกผลึกสถานการณ์ อาจารย์ให้ข้อสรุปเรื่องการจัดการสถานการณ์วิกฤติในครั้งนั้นว่า

1. ต้องมีการติดตามสถานการณ์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยจะปลอดภัย และจะต้องมีคำตอบที่สรุปมาแล้วให้กับญาติ เพื่อให้เกิดความขัดแย้งให้น้อยที่สุด
2. สื่อสารกับสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) รวมถึงคนในองค์กรเอง แต่หากยังไม่รู้ข้อเท็จจริง ต้องไม่พูดเด็ดขาด เพื่อป้องกันความเข้าใจที่คลาดเคลื่อน และความน่าเชื่อถือเป็นสิ่งที่สำคัญอย่างมาก
3. รับฟัง ไกล่เกลี่ยกับญาติและสื่อมวลชน แต่ก่อนจะสื่อสารต้องมีการประเมินทั้งข้อดี และข้อเสียของการสื่อสารในรูปแบบต่าง ๆ คำตอบต่าง ๆ ที่สำคัญที่สุดคือ ผู้สื่อสาร หรือผู้นำต้องมีสติในการสื่อสาร เพราะทุกคำพูด จะส่งผลกระทบบางอย่างแน่นอน ต้องแสดงความเห็นอกเห็นใจต่อผู้ป่วยและญาติว่าเราจะสอบสวนหาข้อเท็จจริงอย่างแน่นอน ให้ความสำคัญกับความปลอดภัยของผู้ป่วยมากที่สุด และการสื่อสารกับสื่อมวลชน เพื่อให้ประชาชนเกิดความมั่นใจและวางใจโรงพยาบาลเป็นเรื่องสำคัญเช่นกัน
4. หา Root cause กับปัญหาที่เกิดขึ้นในเหตุการณ์แต่ละ Phase แต่ละขั้นตอนอยู่เสมอ

อาจารย์กล่าวว่าการสื่อสารเป็นสิ่งที่ยาก แต่สำคัญมากเมื่อเกิดเหตุการณ์วิกฤต เพราะต้องให้เกิดความขัดแย้งน้อยที่สุด และเป็นไปในทิศทางเดียวกัน สุดท้ายอาจารย์หวังว่าความผิดพลาดที่เกิดขึ้น จะเป็นบทเรียนให้กับคนอื่น ๆ หรือองค์กรอื่น ๆ ได้ และเติบโตได้จากความผิดพลาด

อ่านบทความเพิ่มเติมได้ที่ >> Learn from mistake เปลี่ยนบทเรียนจากความผิดพลาดให้เป็นพลังสรรค์สร้างความปลอดภัย

ผู้บันทึกบทเรียน
นางสาวกิตติยาภรณ์  เติมกระโทก
งานจัดการความรู้ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

อ่านบทเรียน HA National Forum อื่น ๆ